Для чего нужно проходить допплерометрию маточно-плацентарного кровотока при беременности?

Во время вынашивания ребёнка в организме женщины формируются уникальные взаимоотношения «беременная-плацента-плод». Эта новая структура приводит к появлению отдельной и очень важной системы кровоснабжения. Допплерометрия маточно-плацентарного кровотока необходима для оценки параметров гемодинамики и позволяет, на основании этого, выявить патологию или предположить о возможности ее возникновения.

Суть исследования

Допплерометрия (ДПМ) позволяет в ходе ультразвуковой диагностики оценить показатели движения крови в любом интересующем сосуде. В основу метода положен эффект Допплера, который заключается в формировании сдвига частот при отражении ультразвука от объектов, которые находятся в движении. В их качестве выступают клетки крови, движущиеся по сосудистому руслу. При беременности особый интерес представляет УЗИ ДПМ маточно-плацентарного кровотока. Диагностика основывается на оценке характера тока крови в маточных (левой и правой) и артериях пуповины.

Особенности проведения исследования

Беременной женщине нет различия в применении обычного ультразвукового скрининга и допплерометрической диагностики. Она проводится также трансабдоминально конвексным датчиком при положении беременной лежа на спине или на боку. При полном обследовании длительность диагностики увеличивается.

Оно может проводится и трансвагинально. При этом методе поиск и визуализация интересующих сосудов проще. Но следует учитывать, что получаемые значения могут отличаться от результатов трансабдоминального измерения. Для него указаны табличные нормы и, в случае проведения трансвагинальной допплерометрии, следует ориентироваться на специально разработанные таблицы нормативных параметров.

Показания

УЗИ кровотока при беременности не является обязательным исследованием. Его делают при необходимости и по рекомендации гинеколога.

Причины назначения УЗДГ:

  • Заболевания почек или сердечно-сосудистой системы, анемия у беременной.
  • Сахарный диабет. Данная патология приводит к изменению структуры сосудистой стенки и, как вследствие, нарушению кровотока.
  • Гипертония, а также нестабильное артериальное давление вызывает изменение скоростных значений и объема циркулирующей крови.
  • Системные болезни и каллагенозы.
  • Резус-конфликт между беременной женщиной и ребенком приводит к развитию анемии у плода.
  • Оперированная матка, рубец после кесарево сечения. Прикрепление плаценты в этой области мешает её нормальному функционированию и кровоснабжению.
  • Задержка внутриутробного развития или несоответствие размера плода сроку гестации.
  • Миома матки. Данное образование требует питания и кровоснабжения, что приводит к «обкрадыванию» плацентарного тока.
  • Маловодие или многоводие.
  • Пороки развития плода.
  • Преждевременное созревание или старение плаценты.
  • Удары и травмы живота могут приводить к её отслоению и нарушению кровоснабжения в системе мать-плод.
  • Обвитие пуповиной, патология (два сосуда) требует регулярного контроля кровотока.
  • Срок беременности больше 40 недель.
  • Гестоз приводит к нарушению структуры мелких сосудов и затем усложняется диффузия питательных веществ для плода.

Исследование кровотока в ранние сроки беременности (Ⅰ-Ⅱ триместр) не проводится и не является диагностически важным параметром. До 20 недели происходит формирование плаценты и маточно-плацентарного кровообращения, что делает бессмысленным проведение такой диагностики раньше этого срока.

Противопоказания

Как и обычное УЗИ, допплерометрия не имеет абсолютных ограничений. История применения оба вида диагностики не знают доказанных случаев вредного воздействия на мать и плод. Однако, учитывая тот факт, что использование допплера требует больших мощностей, метод следует ограничить и применять при наличии рекомендаций.

Параметры обследования

В качестве стандартов оценки получаемых результатов выступают следующие показатели:

  • Индекс резистентности (ИР) — рассчитывается по формуле ИР=(С-D)/С, где

С — максимальная скорость в течение систолы

D – скорость к концу диастолы.

  • Пульсационный индекс (ПИ) — рассчитывается по формуле ПИ=(С-D)/M , где

М — среднее значение скорости кровотока.

  • Систоло-диастолическое отношение (СДО) — представляет собой связь максимальной систолической и минимальной в диастолу.

Расчёт параметров и индексов лучше проводить на 3-5 сердечных цикла и затем устанавливать усредненный показатель. Это позволит получить наиболее достоверное и объективное значение. Расчет ИР, ПИ и СДО делают для маточных и артерии пуповины. При расширенной допплерометрии данные параметры оценивают в большем количестве сосудов (средней мозговой артерии, аорте плода и венозном протоке).

Все представленные показатели имеют важное значение. Пульсационный индекс выявляется линейной, а не параболической, как другие параметры, зависимостью от сосудистого сопротивления. Это делает ПИ универсальным и наиболее часто применяемым. Кроме этого, ПИ актуален для оценки кровоснабжения при нулевом и реверсном диастолическом токе.

Нормативные значения в маточных артериях.

Срок беременности, недели Индекс резистентности Систоло-диастолическое отношение Пульсационный индекс
20 0,372-0,703 1,987-1,917 1,03-2,04
21 0,368-0,694 1,985-1,915 0,97-1,98
22 0,365-0,687 1,982-1,914 0,92-1,91
23 0,363-0,684 1,897-1,936 0,85-1,87
24 0,357-0,676 1,895-1,934 0,82-1,78
25 0,355-0,663 1,892-1,835 0,75-1,75
26 0,352-0,653 1,815-1,854 0,72-1,69
27 0,348-0,647 1,813-1,853 0,68-1,66
28 0,348-0,643 1,811-1,851 0,62-1,64
29 0,347-0,636 1,763-1,806 0,55-1,56
30 0,346-0,624 1,762-1,802 0,54-1,54
31 0,346-0,618 1,761-1,812 0,53-1,52
32 0,344-0,614 1,713-1,760 0,51-1,49
33 0,344-0,596 1,725-1,761 0,47-1,47
34 0,341-0,592 1,763-1,755 0,47-1,47
35 0,339-0,586 1,667-1,742 0,45-1,45
36 0,337-0,581 1,664-1,741 0,44-1,45
37 0,334-0,579 1,661-1,721 0,44-1,43
38 0,332-0,577 1,678-1,719 0,41-1,42
39 0,331-0,574 1,676-1,716 0,42-1,41
40 0,326-0,571 1,674-1,714 0,42-1,41
41 0,321-0,565 1,671-1,712 0,41-1,43

Нормативные значения в пупочной артерии.

Срок беременности, недели ИР СДО ПИ
20 0,632-0,845 3,876-3,958 1,23-1,66
21 0,625-0,832 3,873-3,956 1,17-1,54
22 0,614-0,821 3,871-3,955 1,16-1,53
23 0,606-0,821 3,871-3,952 1,08-1,42
24 0,593-0,814 3,415-3,616 0,97-1,25
25 0,583-0,805 3,411-3,613 0,97-1,34
26 0,584-0,792 3,191-3,273 0,87-1,14
27 0,573-0,791 2,886-2,946 0,87-1,12
28 0,564-0,786 2,885-2,945 0,88-1,22
29 0,551-0,782 2,883-2,944 0,89-1,16
30 0,546-0,775 2,883-2,943 0,75-1,12
31 0,538-0,764 2,881-2,941 0,72-1,08
32 0,526-0,753 2,487-2,526 0,66-1,09
33 0,514-0,747 2,484-2,523 0,58-0,94
34 0,493-0,736 2,482-2,521 0,57-0,92
35 0,482-0,723 2,432-2,456 0,54-1,03
36 0,461-0,716 2,421-2,455 0,52-1,01
37 0,443-0,706 2,414-2,451 0,53-1,02
38 0,431-0,692 2,198-2,225 0,38-1,09
39 0,423-0,681 2,196-2,223 0,36-1,08
40 0,411-0,672 2,193-2,223 0,35-1,07
41 0,406-0,664 2,191-2,221 0,34-1,03

Из-за небольшого диаметра интересующих сосудов, определение скоростных показателей довольно затруднительно. В связи с этим важное значение имеет кривая кровотока. Изображение в маточной артерии в норме (а) и при патологии (б)

сравнение спектров

стрелка указывает на патологически изменённую картину

Фото в пупочной артерии (на изображении (а) представлен нормальный кровоток, на (б) он же при некорректной настройке аппарата).

диагностика состояния пуповинных артерий и вен

динамика в норме на обоих изображениях, несоответствующие настройки аппарата на изображении б (по фильтру частот)

Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Для упрощения понимания данной патологии и её степени введена классификация, которая основана на зависимости от уровня сбоя.

  • ⅠА. Обусловлена проблемами в одной маточной артерии. А в остальных сосудах кровоток не изменен.
  • ⅠВ. Вызвана его нарушением в пупочной, на фоне этого изменений в маточных при допплерометрии нет.
  • Ⅱ . Характеризуется сбоями в обеих.
  • Ⅲ . Проблемы выражены значительно, имеется реверсный (обратный) кровоток в маточных и (или) в артериях пуповины.
нарушенная динамика крови

самая тяжёлая (III) степень нарушения для сосудов пуповины и матки

Правильное выявление степени нарушения кровотока позволяет сделать верный выбор в тактике ведения беременности.

Оценка полученных результатов

Исследование маточных артерий необходимо проводить с двух сторон. В нормальном состоянии существенной разницы в показателях не выявляется. Индекс резистентности с места прикрепления плаценты может быть несколько ниже.

Видео допплерометрии маточных артерий в норме

В процессе роста плода и формирования плаценты требуется усиление кровоснабжения матки и, как следствие, увеличение диаметра маточных артерий и кровотока в 10 раз. Если этого не происходит (на фоне соматической патологии или аномалии), то плод испытывает дефицит кислорода и питательных веществ.

Признаки нарушения кровотока в маточных артериях:

  • снижение диастолической скорости;
  • повышение индекса резистентности;
  • появление дикротической выемки на кривой кровотока.

При расшифровке результатов следует учитывать, что данное нарушение имеет нестабильное течение. Это приводит к тому, что кривая скоростей с разницей в несколько дней между исследованиями может отличаться.

Двустороннее изменение параметров является критерием нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Одностороннее же зачастую свидетельствует о развитии гестоза или предрасположенности к нему.

В пуповине находятся две артерии и одна вена. В первых показатели кровотока должны быть идентичны. Критериями нарушения считается превышение СДО, ИР и ПИ больше установленных норм для данного срока беременности. Критическими показателями состояния ребенка является выявление нулевого или реверсного кровотока. Пример диагностики в пупочной артерии на видео.

Артефакты и оптимизация

При проведении допплерометрии и выявлении маточно-плацентарного кровотока исследователь должен быть уверен в точности измерений.

Неверное определение параметров порой обусловлено рядом ошибок, допущенных при диагностике:

  • неправильный выбор области исследования;
  • некорректный угол и контрольный объем при проведении измерений;
  • смещение рассматриваемого сосуда при движении плода.

Для исключения возможности гипердиагностики и упущения патологии необходимо соблюдать ряд правил по оптимизации допплерометрии.

  • Во время проведения измерений беременная женщина должна быть в сположении, перемещения плода минимальными или вовсе отсутствовать. Исследование проводится с учетом дыхательных движений.
  • Цветовое допплеровское картирование помогает в определении направления тока крови в сосудах.
  • Соблюдение максимально острого угла инсонации для уменьшения процента погрешности измерений.
  • Использование предельно возможных значений контрольного объема.
  • Все настройки (периодичность повторения импульсов, частотный фильтр) для каждого пациента должны быть индивидуальны.
  • Измерения же воспроизводимыми, другими словами, одинаковыми при повторном диагностировании.
  • Важно проводить допплерометрию в установленном сегменте: в маточных артериях — перед их разделением на аркуатные, в пупочных — на свободном участке пуповины. В ситуации многоплодной беременности последние проверяют вблизи крепления. При этом параметры сосудистого сопротивления будут иметь завышенные значения, и стандартные таблицы для оценки не подходят.
  • При наличии врожденных аномалий развития половых органов или при многоплодной беременности получаемые значения при допплерометрии отличаются от табличных. Так, например, единственная артерия пуповины будет иметь больший диаметр и показатели сопротивления станут ниже допустимых. В данном случае ключевое значение принадлежит оценке кривых скоростей.

Последствия нарушений маточно-плацентарного кровотока

  • Задержка внутриутробного развития.
  • Низкая масса тела ребенка при рождении.
  • Проблемы в работе сердечно-сосудистой системы (тахи- и брадикардия, аритмия).
  • Изменения гормонального фона.
  • Дисбаланс кислотно-щелочной среды.
  • Угрожающее прерывание беременности.
  • Внутриутробная смерть плода.

Тактика ведения при нарушении МПК

Как и оговаривалось ранее, наблюдение беременной в вышеописанном положении напрямую зависит от уровня.

При сбоях ⅠА степени медикаментозного вмешательства не требуется. Всё сводится к нормализации режима дня и питания женщины. Рекомендуется двигательная активность, прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика.

ⅠВ степень требует назначения антигипоксической терапии. К тому же необходим контроль коагулограммы, и при выявлении повышенной свертываемости крови назначаются также кроворазжижающие препараты. Наблюдение за допплерометрией проводят каждые две недели или, по показаниям, чаще.

Ⅱ степень требует стационарного контроля и лечения. За беременной устанавливают круглосуточное наблюдение, проводят антигипоксическую терапию. Допплерометрия делается каждые два дня или ежедневно.

Ⅲ степень является критической и требует скорейшего родоразрешения. Для него используют кесарево сечение, так как естественные роды могут привести к гибели ребенка. При недопустимо малых сроках беременности решения принимаются индивидуально.

Исследование системы кровотока имеет важное значение в своевременном выявлении нарушений питания плода. Оптимально для этого является проведение допплеровского исследования в период второго и третьего скрининга (20-24 и 30-32 недели беременности).

В связи с тем, что цена на допплерометрическое исследование достаточно высока, возможности постоянного контроля кровотока для всех беременных нет. Для этого используют еженедельную запись кардиотокограммы начиная с 30 недели (а в условиях стационарного наблюдения — ежедневная проверка). При наличии явных изменений на КТГ проводят ультразвуковой контроль с оценкой кровообращения в системе «мать-плод».

Похожие статьи

Leave a comment

Your email address will not be published.


*


oblivki