Томографические способы визуализации внутренних органов в современной медицине завоёвывают всё большую популярность. Томография позволяет с высокой точностью определять различные структуры тела и при этом не вызывает больших сложностей в расшифровке.

Сейчас среди томографических методов исследования активно используются магнитно-резонансная, компьютерная, позитронно-эмиссионная, электрическая импедансная томографии. В этой статье рассмотрим томографию лёгких.

Диагностические возможности способа

Что же показывает томография лёгких? Возможности МРТ в диагностике заболеваний зачастую ограничиваются относительно низкой плотностью легочной ткани. Дело в том, что МР сигнал напрямую зависит от протонной плотности ткани. КТ, в свою очередь, указывает на плотность самой ткани. Поэтому для визуализации объёмных процессов первыми используются рентгенологические методы.

Магнитно-резонансная томография чаще применяется для определения функциональной недостаточности пульмональных сосудов, для выявления воспалительных заболеваний, дифференцировки стадий рака, при нежелательном использовании компьютерной томографии. Однако исследование может показывать и некоторые косвенные признаки, по которым можно судить и о других заболеваниях легочной ткани.

Магнитно-резонансная и компьютерная томографическая семиотика основных заболеваний

Пневмония

Плевропневмония

Это заболевание представляет собой очаг воспаления легочной ткани с вовлечением в процесс висцеральной плевры. Этот очаг часто занимает целую долю лёгкого, имея форму конуса: вершина обращена к корню лёгкого, а основание – к висцеральной плевре, которая поэтому также вовлекается в воспалительный процесс. Если в процесс вовлекается плевра в области междолевой борозды, такой рентгенологический знак называется перисциссурит.

Томографическая картина пневмонии зависит от стадии процесса. В первую стадию в просвете альвеол скапливается серозная жидкость, во вторую и третью в их просвете выпадает белок фибрин (сначала с присутствием красных кровяных телец, а затем они разрушаются), позже этот белок и жидкость резорбируются, повторяя стадии в обратном порядке.

Компьютерная томография в первую стадию выявляет уплотнение легочной ткани, связанное со снижением ее пневматизации. Признаком первой стадии является однородность очага при просвечивании рентгеновскими лучами.

Появление в центре очага уплотнения и неоднородности свидетельствует о наступлении второй стадии плевропневмонии. По мере исчезновения признаков выпота серозной жидкости по периферии очага воспалительный процесс претерпевает обратное развитие.

МРТ способна визуализировать воспаление в лёгких как раз по причине скопления жидкости, что отчётливо выявляется в первую фазу воспаления и свидетельствует об активности процесса. На Т2 определяется повышенный сигнал.

Бронхопневмония

Этот недуг обычно распространяется на меньший объём легочной ткани и не вовлекает в процесс висцеральную плевру. Очаг располагается перибронхиально, есть первичное воспаление бронха.

На КТ определяется инфильтративный очаг высокой денсивности с утолщённой стенкой приводящего бронха. Очаг(и) располагается вокруг бронха Если альвеолы плотно заполнены экссудатом, то на картине КТ определяются только просветы бронхов в связи с высокой плотностью очага; если не полностью, то выявляется также и утолщение стенок бронхов, измененный лёгочный рисунок.
На МРТ определяется повышенный сигнал в области экссудации и ещё выше сигнал от воспалённого бронха.

Интерстициальная пневмония

Она является диффузным поражением соединительной ткани лёгкого.

Компьютерная томография лёгких выявляет распространённые очаги повышенной плотности, которые имеют форму узелков. Утолщённые межальвеолярные перегородки также выявляются на КТ. Очаги альвеолита определяются как очаговые изменения легочной ткани повышенной денсивности, имеют вид так называемого матового стекла.

Позже, что является неблагоприятным прогностическим признаком, могут появляться выраженные деформации бронхиального дерева в виде бронхоэктазов – расширенные, деформированные просветы бронхов, с возможной визуализацией в просвете затемнения – гноя.

МР томография легких также определяет очаги экссудации в просвет альвеол, отёка бронхов как повышенный сигнал.

Чувствительность МРТ в диагностике пневмонии сопоставима с чувствительностью компьютерной томографии, с её помощью можно провести дифференциальную диагностику пневмонии и фиброзных изменений в легочной ткани.

Отличием также является отсутствие лучевой нагрузки, однако МРТ проводится несколько дольше и сама по себе дороже.

Бронхоэктазы

Бронхоэктазы при помощи компьютерной томографии хорошо определяются как расширение бронхов, множественные или одиночные, в одном лёгком или обоих. Немногочисленные поражения бронхов в виде эктазий в одном лёгком – чаще вторичный процесс после перенесённых других заболеваний. Диффузное поражение бронхов обоих лёгких – бронхоэктатическая болезнь – первична. Расширенные бронхи могут быть деформированы, не сужаться к периферии, содержать рентгенположительные массы бронхиального секрета и гноя в просвете.

МРТ также способно визуализировать утолщение стенок бронхов, расширение их просвета и наличие в них содержимого. Помимо отсутствия лучевой нагрузки важным отличием является проведение исследования с контрастированием, которое позволяет чётко разграничивать стенку бронха от гнойного содержимого.

Рак лёгкого

Рак лёгкого – злокачественная опухоль, происходящая из эпителия бронхов. По расположению бывает центральным или периферическим. Первое означает, что поражается бронх относительно крупного калибра, второе – дальше от корня лёгкого. От этого зависят клинические проявления, связанные с возможной обтурацией просвета.

По характеру роста выделяют опухоли эндобронхиальные (рост в просвет), в связи с которым постепенно возникают нарушения вентиляции лёгких и ателектазы с возможными частыми пневмониями и инфильтрирующие, которые беднее проявляются клинически, но которые сложнее визуализировать с помощью инструментальной диагностики.

При диагностике опухолей в торакальной практике примерно соблюдается следующий алгоритм: определение патологического очага → определение его характера (злокачественности) → определение стадии опухоли, если она злокачественна (по размерам опухоли и распространённости инфильтрации ею рядом расположенных тканей, по метастазированию в лимфатические узлы и другие органы) → определение осложнений → определение показаний для конкретного лечения (хирургического, химиотерапия, лучевая терапия или комбинации, что чаще).

КТ

С помощью компьютерной томографии легких определяются опухолевый очаг, его форма, размеры, расположение относительно бронха и корня лёгкого, возможные полости распада. Опухоль выглядит на фоне нормальных альвеол, наполненных воздухом, как очаг с денсивностью, близкой к обычным мягким тканям.

Если это достаточно крупный центральный рак бронха, то выявляется ателектаз. Ателектаз (спадение альвеол вследствие нарушения вентиляции области) выглядит как тяж от бронха, в котором расположен очаг, тянущийся к висцеральной плевре. Плотность этого тяжа сравнима с плотностью мягких тканей, так как не содержит альвеолярной смеси. Область ателектаза тем больше, чем ниже порядок поражённого бронха. Также крупная опухоль может смещать органы средостения в здоровую сторону. Некоторые злокачественные опухоли могут иметь области распада в своей толще, что выглядит как ограниченные полости, или наоборот, могут содержать очаги уплотнения. На томограммах определяется симптом обрыва бронха.

Магнитная томография

Так как на МРТ определяется не плотность ткани, а протонная плотность, опухоль легче отграничить от других тканей, в том числе от ателектаза лёгкого, от плеврального выпота, от органов средостения. Возможно определение метастазирования в лимфатические узлы. Эта диагностика может проводиться и без контрастирования. Также магнитно-резонансная ангиография позволяет неинвазивно определить кровоснабжение опухоли. МРТ способна определять очаги от 4 мм в диаметре. Благодаря перечисленным качествам магнитно-резонансной томографии возможно на основании её данных устанавливать степень опухоли и классифицировать по TMN.

Диффузионно-взвешенная МРТ

Такое обследование позволяет дифференцировать опухоли и разграничивать их с неизменёнными тканями с высокой точностью. Также очень важно, что такое исследование может быть использовано у тех контингентов, которым не рекомендовано дополнительно высокое облучение, – дети, беременные.

Позитронно-эмиссионная томография

Это сравнительно молодой метод, позволяющий послойно визуализировать области тела человека и с высокой точностью дифференцировать опухоли. Метод с успехом используется в торакальной онкологии и основан на характеристике опухолей интенсивно поглощать глюкозу. Меченная радиоактивным изотопом глюкоза вводится в организм, и через некоторое время томографически фиксируется излучение. Опухоли определяются благодаря очагу высокой концентрации меченой глюкозы. Метод обладает высокой чувствительностью, но также и обеспечивает лучевую нагрузку. Также ПЭТ инвазивна.

ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии – острое клиническое состояние, вызванное закупоркой эмболом этой артерии или её ветвей. Эмболом чаще всего является оторвавшаяся часть тромба из тромбированных вен нижней конечности. Клинические проявления зависят от обширности выключения артериального русла, так как это приводит не только к прогрессирующей перфузионной недостаточности лёгких, но и угрожающим жизни рефлекторным реакциям, прежде всего связанным с коронарными сосудами и сердцем. Такая ситуация требует очень быстрой постановки диагноза и лечения. Однако трудность постановки диагноза ТЭЛА в том, что клинически она не имеет строго определённой формы проявления, имитирует многие другие заболевания. Наиболее точно об остром нарушении кровообращении в лёгких можно сказать после визуализации сосудов. Для этого используются КТ с контрастированием и МР ангиография.

На КТ при ТЭЛА можно выявить тромботические массы в просвете крупных ветвей легочной артерии, которые создают дефект наполнения на фоне высокоденсивного контрастного вещества. Кроме того, косвенно об остром нарушении кровоснабжения свидетельствуют инфаркт лёгкого и плевральный выпот. Инфаркт лёгкого выглядит как очаг высокой денсивности, соответствующий области кровоснабжения данной обтурированной артерии, имеющий форму клина (величина прямо зависит от уровня обтурации).

Возможности МРТ в диагностике ТЭЛА не уступают КТ. С её помощью визуализируются тромбы, а также косвенные признаки нарушения перфузии, такие как инфаркт лёгкого и плевральный выпот. При проведении магнитно-резонансной ангиографии определяется нарушение перфузии определённой области лёгкого, питаемой соответствующей закупоренной артерией. Сложность МРТ диагностики тромбоэмболии легочной артерии заключается в клиническом состоянии пациента: одышка, кашель, боль. Для исключения влияния этих факторов на картину МРТ используется TrueFISP, так как проводится быстрее, ниже чувствительность к движениям грудной клетки.

Абсцесс лёгкого

Абсцесс – ограниченное гнойно-воспалительное заболевание, которое возникает как осложнение других воспалительных заболеваний лёгких при недостаточной реактивности организма или нерациональном, в том числе запоздалом лечении. Представляет собой абсцесс гнойную полость с выраженной капсулой. Абсцесс может быть изолированным от внешней среды или иметь связь с бронхом и дренироваться им.

С использованием компьютерной томографии выявляется очаг повышенной плотности на фоне альвеол с ещё более высокоденсивной капсулой. Содержимое гнойника близко по плотности к окружающим тканям. Однако, если есть сообщение полости с приводящим бронхом, определяется газ с очень низкой денсивностью, а сам гной имеет уровень, так как давление выровнено. МРТ способна выявить очаг, провести его дифференцировку с окружающими тканями и определить полость и гной в ней. Ещё лучше очаг определяется после контрастирования.

Туберкулёз лёгких

Инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, которое чаще всего первично поражает именно лёгкие. Заболевание не всегда начинается с проявлением симптоматики очаговой пневмонии, часто протекает скрыто. С возрастом практически каждый человек имеет антитела против возбудителя, а значит, контактировал с ним. В связи с этим для раннего выявления туберкулёза органов дыхания проводят плановую регулярную флюорографию. Она подходит для массового использования, но для уточнения проводятся другие методы диагностики: рентгенографию – для постановки диагноза и формы.

Для корректировки формы, выявления с точностью всех очагов, определения показаний для оперативного лечения, определения осложнений могут быть использованы томографические методы исследования, хотя иногда достаточно рентгенографии.

Для различных форм туберкулёза соответствует своя томографическая картина. На КТ и МРТ при инфильтративном туберкулёзе определяется очаг высокой денсивности с нечёткими очертаниями, который напоминает картину очаговой пневмонии, выявляется дорожка от очага к корню лёгкого. При туберкуломе сохраняется дорожка, очаг становится более оформленным. При появлении распада определяется каверна – полость с широкими, воспалительно инфильтрированными стенками, но без выраженной капсулы, какая образуется при абсцессе. При милиарном туберкулёзе очаги множественны и мелкие, расположены во всех отделах лёгких.

При туберкулёзе внутригудных лимфатических узлов они часто увеличены, уплотнены. Такие изменения лучше определяются с помощью магнитно-резонансной томографии. При долгом течении туберкулёза очаги как в лёгких, так и в лимфатических узлах могут обызвествляться, приобретая значительную плотность, что лучше определяется на КТ.

Особенности магнитно-резонансной томографии лёгких

Показания и противопоказания

Показания к проведению МРТ:

• гнойные заболевания лёгких: абсцессы, бронхоэктазы, эмпиема плевры
• опухолевые заболевания лёгких и плевры и диагностика состояния лимфатических узлов
• тромбоэмболия легочной артерии (как альтернатива КТ, в совокупности с другими обследованиями)
• локализация очага при туберкулёзе лёгких и внутригрудных лимфатических узлов
• пневмония – при затруднении диагностики другими способами, что редко.

Противопоказания к проведению МРТ:

• установленные стенты, клипсы, кардиостимуляторы, инсулиновые насосы и т.д., если изделия изготовлены не из немагнитных материалов, таких как титан, тантал
• беременность: первый и третий триместры
• высокая масса тела: более 130 кг
• детям, лицам с неустойчивой психикой зачастую требуется седация.

Подготовка к магнитно-резонансной томографии

Особенностей в подготовке к МРТ лёгких нет. Перед процедурой может понадобиться медикаментозная седация. Также должна быть как можно больше купирована дыхательная недостаточность, если таковая имеется: во-первых, по жизненным показаниям, во вторых – одышка может помешать качественной визуализации.

При МРТ с контрастированием за 5 часов до процедуры исключаются приёмы пищи, непосредственно перед томографией внутривенно вводится контраст.

Как проходит обследование

Перед процедурой необходимо снять с себя изделия, имеющие в составе металлы. Обследуемый во время магнитно-резонансной томографии должен лежать неподвижно, что может быть затруднительно при заболеваниях органов дыхания с респираторной недостаточностью. Также это может вызвать затруднения в связи с тем, что магнитно-резонансная томография лёгких длится около 35-40 минут.

Заключение

МРТ не является базовым диагностическим исследованием заболеваний лёгких, так как хуже визуализирует легочную паренхиму, проведение её достаточно длительно. Однако преимущества МРТ в определении состояния кровотока, разграничении мягких тканей, особенно патологически изменённых, позволяет использовать этот метод в диагностике заболеваний лёгких.